| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 27-3-1918 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Francisse |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Edmond Charles Ghislain |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 10-11-1892 |
| 8. | Geboorteplaats: | Chapelle lez Herlaimont |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Orthenstraat 90 (oct. 1914 bij Klotz gekomen; woont in België Chapelle lez Herlaimont) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 15-3-1918 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Delft |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 1-6-1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Delft (Agneta Park Intern Groep) |